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七章 日常统计学评价 概述：医院运行、医疗质量与安全监测指标（HMI）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死 （住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与 安全）三个结果质量为重点。 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数 麻醉指标 手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力 、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。三、重症医学（ICU）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。四、合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。五、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。 第一节 医院运行基本监测指标 信息部+职能部门通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。------ 医务科 2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。----人事科 3．医院医用建筑面积。----- 物管科（二）工作负荷 ---- 医务科、门诊部 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院 入院、出院例数，出院 实际占用总床日。 3．年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量 ----- 医务科 1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3．住院患者死亡与自动出院例数。 4．住院手术例数、死亡例数。 5．住院危重抢救例数、死亡例数。 6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7．新生儿 住院死 。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）---- 医务科 1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表） ---- 财务科 1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表） ----- 财务科 1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年） ------ 科教科 1．国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、S 收录论文数/每百张开放床位。 2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。 第二节 住院 医疗质量与安全监测指标 ----- 医务科+护理部+财务科+信息部一、解读为了 院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死 （住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与 安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与I 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与I 9- -3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。---------医务科、信息部、财 解读按每 每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院 医疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及I 10编码： 1．急性心肌梗死 主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的 。 2．充血性心力 第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力 的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。 3．脑出血和脑梗死 主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院 ，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ICD10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 5．消化道出血（无并发症） 主要诊断ICD10：K25-K28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，K29．0，K92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院 。 6．累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为I 10：T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。 7．细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断ICD10: J10．0，J11．0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院 。 8．慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码ICD10: J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。 9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断I 10: E10-E14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断I 10: E10-E14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院 。（3）主要诊断I 10: E10-E14任何手术/操作ICD9- -3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院 。（4）主要诊断I 10: E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。 10．结节性甲状腺肿 主要诊断ICD10: E04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院 。 11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ICD10: K35．0，K35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院 。 12．前列腺增生 主要诊断ICD10: N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院 。 13．肾衰竭 主要诊断ICD10: N17-N19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院 。 14．败血症（成人） 主要诊断ICD10: A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院 。 15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院 ，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的 。 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院 。 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Z51．101编码出院 。 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Z51．201、Z51．103编码出院 。（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。------医务科、信息部、财 解读按每 每年，统计每类手术总例数、死 、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了 院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。有以下十八类手术及I -9- -3编码。 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为I -9- -3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。 2．椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为I -9- -3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。 3．胰腺切除手术 手术/操作编码为I -9- -3：52．6或52．7的出院患者。 4．食管切除手术 手术/操作ICD9- -3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者。 5．腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作ICD9- -3编码中有ICD9- -3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的 。 6．冠状动脉旁路移植术（CABG） 手术/操作ICD9- -3编码中有36．1的出院患者。 7．经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 手术/操作ICD9- -3编码为0066，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者。 8．颅、脑手术 手术/操作ICD9- -3编码为01．02-06，02．0、02．1-4的颅、脑手术的出院患者。 9．子宫切除术 手术/操作编码为I 9- -3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者。 10．剖宫产 手术/操作编码为I 9- -3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者。 11．阴道分娩 手术/ 操作编码为 为ICD-9- -3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ICD10：Z37）阴道分娩的出院 。 12．乳腺手术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：85．4的出院患者。 13．肺切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：32．4、32．5的出院患者。 14．胃切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：43．5-43．9的出院患者。 15．直肠切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：48．4-48．6的出院患者。 16．肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院 。 17．血管内修补术 手术/操作ICD9- -3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院 。 18．恶性肿瘤手术 是指主要诊断ICD10 C00-C97，伴手术/操作ICD．9- -3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。 18．1 甲状腺癌联合根治术 ICD9- -3: 06．2-06．5 18．2 喉癌联合根治术 ICD9- -3: 30．4 18．3 肺叶切除术 ICD9- -3: 32．4 002 全肺切除术 ICD9- -3: 32．5 胸腔镜肺癌切除术 18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 ICD9- -3: 42．5 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9- -3: 42．5 18．5 胃远端切除术 ICD9- -3: 43．6、43．7 胃近端切除术 ICD9- -3: 43．5 全胃切除术I 9- -3: 43．99 根治性全胃切除术ICD9- -3: 43．99 18．6 肝叶切除术I 9- -3: 50．3 01 半肝切除术 -3: 50．3 02 肝段切除术 -3: 50．2 203 肝肿物不规则切除术（部分切除术） -3: 50．2 201 18．7 左半结肠切除术 -3: 45．27 501 右半结肠切除术 -3: 45．27 301 直肠前切除术 -3: 48．6 301 腹会阴直肠切除术 -3: 48．5 01 腹腔镜结直肠癌根治术手术 18．8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9- -3: 52．7 胰体尾切除术 ICD9- -3: 52．5 902 18．9 乳腺癌改良根治术 ICD9- -3: 85．4 乳腺癌保留乳房术 ICD9- -3: 85．2 103 18．10 肾癌根治术 ICD9- -3: 55．5 肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9- -3: 55．3 18．11 前列腺癌根治术 ICD9- -3: 60．5 18．12 根治性膀胱切除术 18．13 双侧输卵管-卵癌切除术I 9- -3: 65．6 18．14 全子宫切除术ICD9- -3: 68．4 18．15 盆腔淋巴结清扫术ICD9- -3: 40．59 （三）麻醉 ------- 医务科，信息部解读按每 每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分） 、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了 醉诊疗质量的总体情况。 1．麻醉总例数/季/年（1）全身麻醉例数/季/年。其中：体外循环例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。 2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年（1）门诊患者例数/季/年。（2）住院患者例数/季/年。其中：手术后镇痛/季/年。 3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数/季/年。 4．麻醉复苏（Steward苏醒评分） 例数/季/年（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。（2）离室时Steward评分≥4分例数/季/年。 5．麻醉非预期的相关事件例数/年（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。 6．麻醉分级（AS 情分级） 例数/季/年（1） ASA-Ⅰ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（2） ASA- 例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（3） ASA-Ⅲ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（4） ASA- 例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（5） ASA-Ⅴ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（四）手术并发症与患者安全指标解读按每 每年，统计每类手术并发症与 安全的监测指标，了 术并发症与患者安全的总体情况。 1． 住院 压疮发生率及严重程度 见表7-1。 -------护理部，信息部表7-1 住院 压疮发生率及严重程度序号指标名称 公式 1．1 入院前已有压疮（主要诊断中有I 10编码与名称）分子 入院前有一处或多处压疮的总例次（ ） 分母住院 总例数（ ） 1．1．1 有一级压疮分子 入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度） 分母住院 例数（ ） 1．1．2 有二级压疮分子 入院前有一处或多处二级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．3 有三级压疮分子 入院前有一处或多处三级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．4 有四级压疮分子 入院前有一处或多处四级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．5 自家庭入住时有压疮的 分子自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．6 自养老院入住时有压疮的患者分子自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．7 自其他医院转入时有压疮的 分子自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．8 自其他来源入住时有压疮的病人分子自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．2 住院期间发生压疮分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院 例数（ ）

如何做好第七章 日常统计学评价

护理专业工作总结

　总结在一个时期、一个年度、一个阶段对学习和工作生活等情况加以回顾和分析的一种书面材料，它有助于我们寻找工作和事物发展的规律，从而掌握并运用这些规律，不如我们来制定一份总结吧。总结一般是怎么写的呢？下面是我整理的护理专业工作总结，希望对大家有所帮助。

　20xx年，我院护理工作在院领导的关心、支持、重视下，任书记的领导下，在全院护士的共同努力下，护理质量稳步提高，现总结如下：

　一、依法执业，保障安全

　切实落实护士执业注册和持证上岗等相关规定。全年完善新进护理人员档案16人（妇产科1人、内科4人、外科4人、全科二2人、社区科5人。办理首次注册9人，延续注册护士3人，变更注册16人。

　二、建立健全护理工作制度、规范及标准

　完善护理工作规章制度、质量控制标准、各种临床护理技术临床护理技术服务规范，各类护理疾病常规、仪器、设备、和抢救物品使用制度与流程。

　三、根据护理工作实际需求，实施科学护理管理。

　1、根据护理工作量，病情合理配置护理人员。

　2、护理人员分层级使用与管理：

　N0刚毕业护士或取得护士资格证不到1年护士N1有证护士1—2年内N2有执业证护士从事临床工作2—5年N34年以上护师1—3年主管护师N44年以上主管护师采取根据人的能力大小安排工作岗位和职责，使人进其才才尽其用事尽其力的能级管理模式。根据护士工作能力作为护士分层的首要指标，根据（患者病情护理难度技术要求）进行能级对应。将病情轻重不同的患者分配给能级不同的护士进行护理，从而保障了护理质量，保障了患者安全的同时，充分体现了护士的自身价值体现了患者对医疗服务需求的公平性。

　科室根据护理人才实际情况床位数及专业特点设置分组并对科室护理人员进行能级考核。确定责任组长、责任护士及助理护士。对护士工作要求及目标随着层次的上升而增高。具有不同的绩效系数，多劳多得，优劳优酬进行综合考评：主要是根据工作数量、质量、业务能力、满意度、职业操守、劳动纪律、操作考核等方面进行考核。奖金分配系数与层次对应递增。从而体现了责、权、利的统一。给护士营造了良好的职业氛围。能级划分为临床护士职业生涯规划确立了明晰的发展方向，利于人才培养，护理价值体现，护理内涵提高，病人满意度提高，为临床护理工作安全性和实效性提供了资源保障。

　3、建立护理人员应急调配方案：内外科护理工作量大时，进行人力增援。弹性使用排班：增加高峰工作段，（如晨间护理时间）、薄弱时间段（星期六日节假日），确保基础护理工作落实到实处，保证护理工作的连续性和工作质量。

　4、加强护士长护理（修订护士长手册，年计划季计划月计划周计划质控培训考核考勤等）科室护士长完善护士长手册，护理部在护士长会议上查看其落实情况。

　5、内科分科：3月份分内一科与内二科，为更好地服务病人（患者安全，合理使用护理人员，利于护理工作落实）

　四、改善临床护理服务，深化优质护理服务模式

　1、制定优质护理服务目标及内涵，细化、量化优质护理服务并落实。（从入院宣教到出院指导）

　2、改革护理分工方式，实施以“病人为中心”的整体护理。

　①责任到人，病人有“唯一”责任护士。护理减少管理患者数，对病情了解更全面，服务更周到。

　②分管护士对当班所分管病人实施全程护理（病情观察、基础护理、治疗、心理护理、康复和健康指导等。

　五、护理岗位定期培训，分层动态管理，体现护士层级能上能下。

　①护士分四级（N0、N1、N2、N3）护理部及科室根据不同级别培训相应的内容。N0规章制度法律法规院感N1优质护理服务护理文书书写常见护理技术操作和急救等N2专科知识应用能力急救安全护理优质护理服务重症患者N4护理管理安全管理优质护理服务

　②对培训内容进行阶段考核。

　③考核不合格护士，护士级别降级使用。（级别不同岗位工资不同。）

　开展：护理部组织培训27次（护理理论知识培训、护理技能操作培训、护理业务查房、应急预案演练—物资准备∕模拟情景∕人员分工∕演练过程效果评价∕整改措施∕最终评价）。科室每月对以上四方面内容进行开展及培训（护理部培训可记入科室培训）。半年理论与操作各考核一次。

　六、护理新知识、新业务引进—护理质量持续改进方法与工具（品管圈）

　提高基层主管及员工解决问题的能力，以患者导向的思想为基础，利用团队合作，进行自主改善

　（步骤：前期动员护士学习逐步了解品管圈护理部有计划培训开展活动运用护理工作）

　1、品管圈活动在护理质量管理中的应用：对全院护士长和护理骨干进行护理“品管圈”专题培训。

　品管圈七大管理工具（甘特图—表示工作进度计划的线条图鱼骨图—原因分析图“人机料法环”柏拉图—所搜集的数据，加以整理、分类，以寻求占最大比例的原因、状况或位置。二八定律：柏拉图的“80/20”原理就是说明：找出产生造成最大错误（80%）的主要因素（20%））

　2、品管圈如何开展：护理QCC的组织框架→主题选定→活动计划→目标设定→现状调查→数据收集整理→原因分析→对策拟定→实施讨论→效果确定

　3、品管圈管理工具在护理工作中运用：内科品管圈开展：课题名称—降低卧床患者压疮发生率20xx。9。26审核圈名：和谐圈圈长—巩光阳辅导员—蒋瑞圈员8人外科品管圈开展：提高静脉穿刺成功率圈名：点滴圈圈长李冉辅导员—郝仙巧圈员7人。品管圈开展进度均已到实施阶段。

　4、运用QCC管理工具对20xx年可控支出绩效数据分析（药库杂库一次性耗材消毒灭菌等进行分析）支出增加项目（原因）支出减少（原因）从数据中进行研究，通过分析数据，一是评价支出管理情况，二是评价科室各项护理工作开展情况（胃管∕口腔护理∕尿管∕压疮换药∕氧气吸入等）。

　七、护理安全保障落实，开展护理质量相关指标检测。

　1、制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒坠床等环节的安全工作程序和措施。制定并落实重点环节应急预案。

　2、定期监测跌倒坠床压疮、择期手术并发症、管道滑脱的质控指标。

　3、不良事件管理：及时主动无处罚上报—两级分析讨论—月总结分析。

　4、风险管理：高危患者风险评估—预防措施—发现问题处理报告—改进措施。

　全院护理不良事件发生21例（内科17例、外科5例、压疮6例、跌倒6例、感染1例、输液反应2例、导管滑脱6例：其中胃管4例∕尿管1例∕静脉置管1例）

　八、护理优质护理服务及质量质控

　开展落实医院工作固化管理护理质控实施二级质控。

　二级质控：护理部每季度对临床优质护理服务及质量进行检查—反馈—整改—追踪落实。科室每月对临床优质护理服务及质量进行检查—反馈—整改—追踪落实。

　九、加强供应室工作管理。

　规范管理升级内涵、进行有效的质量监控：

　1、修订完善供应室制度及工作中相关表格，完善各项资料归档，把好灭菌物品质量关。使供应室所有工作具有可追溯性。

　2、供应室为医院临床科室提供物品消毒供应，为保障医疗质量，在手术病人增加、科室增加、住院病人增加、供应室人员不增加的情况下，环环落实：从回收、分类、清洗、干燥、包装、消毒、灭菌，都有严格的'质控标准，保障灭菌质量，提供合格的消毒灭菌物品。

　3、严格把好一次性使用物品进库关，一次性医疗用品证件齐全，保留产品信息并存档，建立了一次性使用无菌物品发放登记本，领取、发放时都认真检查，生产厂家、生产日期、有效期等标记合格，方可领取、发放。

　4、每月与临床沟通，下收下送，提高工作态度，满足临床需求。

　5、按消毒规范的要求，定期进行环境微生物检测、无菌物品检测、压力灭菌器效果检测。保障灭菌质量。

　6、组织供应室人员参加市局供应室岗位培训和省特种设备人员岗位培训，并持证上岗。科内每月对工作人员进行供应室知识培训，严格各项技术操作规程，防止因人为因素造成的院内感染流行。

　由于采取了有效的管理及质检措施，全年未发生因灭菌物品不合格引发的院内感染现象。

　十、院感管理（加强医院感染控制工作）：

　1、加强培训：护理部组织培训院感相关知识6次，提高护理人员院感知识掌握度，使护理人员对消毒技术规范知识掌握。

　2、不定期对临床科室进行督导检查，发现缺陷隐患，督促科室及时整改。指导临床护理人员正确使用医疗消毒灭菌物品及消毒剂，从而减少医院感染。保障医疗安全。

　2、落实消毒隔离制度：空气消毒一般物品消毒非一次性管道消毒各种瓶类消毒器械敷料消毒床旁隔离消毒环境卫生学检查

　3、加强职业防护（手卫生等）

　4、医疗废物管理：严格分类规范收集及时转运

　存在问题：

　1、护理人力配备与一级医院的功能和任务存在一定的差距，病区护理人力配置存在护理人员短缺，护士排班方式欠科学，职称分层不合理，造成责任护士分工欠合理（根据患者病情护理难度和技术要求实施），需要进一步完善。两方面原因在一定程度影响护士为患者提供的护理质量。

　2、优质护理服务推进需进一步加强，支持保障模式存在差距。

　3、护理安全（不良事件）上报制度落实欠规范，对部分不良事件的根本原因分析针对性不强，护理安全措施落实效果继续追踪不到位。

　4、绩效管理方案考核内容不够全面，未能充分体现对护理风险高、技术难度大危重患者多的护理人员的优绩优酬。

　5、护理质量控制与管理未能有效应用相关质量管理工具进行分析、评价与追踪。

　6、病区药品管理有待加强规范，抢救车内高危药品存放较多，护士不知晓具体管理要求，不了解高危药品种类，医院缺乏对其用药安全的培训与指导。

七章 日常统计学评价 概述：医院运行、医疗质量与安全监测指标（HMI）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死 （住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与 安全）三个结果质量为重点。 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数 麻醉指标 手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力 、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。三、重症医学（ICU）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。四、合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。五、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。 第一节 医院运行基本监测指标 信息部+职能部门通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。------ 医务科 2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。----人事科 3．医院医用建筑面积。----- 物管科（二）工作负荷 ---- 医务科、门诊部 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院 入院、出院例数，出院 实际占用总床日。 3．年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量 ----- 医务科 1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3．住院患者死亡与自动出院例数。 4．住院手术例数、死亡例数。 5．住院危重抢救例数、死亡例数。 6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7．新生儿 住院死 。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）---- 医务科 1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表） ---- 财务科 1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表） ----- 财务科 1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年） ------ 科教科 1．国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、S 收录论文数/每百张开放床位。 2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。 第二节 住院 医疗质量与安全监测指标 ----- 医务科+护理部+财务科+信息部一、解读为了 院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死 （住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与 安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与I 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与I 9- -3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。---------医务科、信息部、财 解读按每 每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院 医疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及I 10编码： 1．急性心肌梗死 主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的 。 2．充血性心力 第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力 的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。 3．脑出血和脑梗死 主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院 ，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ICD10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 5．消化道出血（无并发症） 主要诊断ICD10：K25-K28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，K29．0，K92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院 。 6．累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为I 10：T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。 7．细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断ICD10: J10．0，J11．0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院 。 8．慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码ICD10: J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。 9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断I 10: E10-E14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断I 10: E10-E14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院 。（3）主要诊断I 10: E10-E14任何手术/操作ICD9- -3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院 。（4）主要诊断I 10: E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。 10．结节性甲状腺肿 主要诊断ICD10: E04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院 。 11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ICD10: K35．0，K35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院 。 12．前列腺增生 主要诊断ICD10: N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院 。 13．肾衰竭 主要诊断ICD10: N17-N19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院 。 14．败血症（成人） 主要诊断ICD10: A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院 。 15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院 ，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的 。 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院 。 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Z51．101编码出院 。 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Z51．201、Z51．103编码出院 。（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。------医务科、信息部、财 解读按每 每年，统计每类手术总例数、死 、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了 院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。有以下十八类手术及I -9- -3编码。 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为I -9- -3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。 2．椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为I -9- -3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。 3．胰腺切除手术 手术/操作编码为I -9- -3：52．6或52．7的出院患者。 4．食管切除手术 手术/操作ICD9- -3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者。 5．腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作ICD9- -3编码中有ICD9- -3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的 。 6．冠状动脉旁路移植术（CABG） 手术/操作ICD9- -3编码中有36．1的出院患者。 7．经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 手术/操作ICD9- -3编码为0066，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者。 8．颅、脑手术 手术/操作ICD9- -3编码为01．02-06，02．0、02．1-4的颅、脑手术的出院患者。 9．子宫切除术 手术/操作编码为I 9- -3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者。 10．剖宫产 手术/操作编码为I 9- -3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者。 11．阴道分娩 手术/ 操作编码为 为ICD-9- -3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ICD10：Z37）阴道分娩的出院 。 12．乳腺手术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：85．4的出院患者。 13．肺切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：32．4、32．5的出院患者。 14．胃切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：43．5-43．9的出院患者。 15．直肠切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：48．4-48．6的出院患者。 16．肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院 。 17．血管内修补术 手术/操作ICD9- -3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院 。 18．恶性肿瘤手术 是指主要诊断ICD10 C00-C97，伴手术/操作ICD．9- -3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。 18．1 甲状腺癌联合根治术 ICD9- -3: 06．2-06．5 18．2 喉癌联合根治术 ICD9- -3: 30．4 18．3 肺叶切除术 ICD9- -3: 32．4 002 全肺切除术 ICD9- -3: 32．5 胸腔镜肺癌切除术 18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 ICD9- -3: 42．5 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9- -3: 42．5 18．5 胃远端切除术 ICD9- -3: 43．6、43．7 胃近端切除术 ICD9- -3: 43．5 全胃切除术I 9- -3: 43．99 根治性全胃切除术ICD9- -3: 43．99 18．6 肝叶切除术I 9- -3: 50．3 01 半肝切除术 -3: 50．3 02 肝段切除术 -3: 50．2 203 肝肿物不规则切除术（部分切除术） -3: 50．2 201 18．7 左半结肠切除术 -3: 45．27 501 右半结肠切除术 -3: 45．27 301 直肠前切除术 -3: 48．6 301 腹会阴直肠切除术 -3: 48．5 01 腹腔镜结直肠癌根治术手术 18．8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9- -3: 52．7 胰体尾切除术 ICD9- -3: 52．5 902 18．9 乳腺癌改良根治术 ICD9- -3: 85．4 乳腺癌保留乳房术 ICD9- -3: 85．2 103 18．10 肾癌根治术 ICD9- -3: 55．5 肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9- -3: 55．3 18．11 前列腺癌根治术 ICD9- -3: 60．5 18．12 根治性膀胱切除术 18．13 双侧输卵管-卵癌切除术I 9- -3: 65．6 18．14 全子宫切除术ICD9- -3: 68．4 18．15 盆腔淋巴结清扫术ICD9- -3: 40．59 （三）麻醉 ------- 医务科，信息部解读按每 每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分） 、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了 醉诊疗质量的总体情况。 1．麻醉总例数/季/年（1）全身麻醉例数/季/年。其中：体外循环例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。 2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年（1）门诊患者例数/季/年。（2）住院患者例数/季/年。其中：手术后镇痛/季/年。 3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数/季/年。 4．麻醉复苏（Steward苏醒评分） 例数/季/年（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。（2）离室时Steward评分≥4分例数/季/年。 5．麻醉非预期的相关事件例数/年（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。 6．麻醉分级（AS 情分级） 例数/季/年（1） ASA-Ⅰ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（2） ASA- 例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（3） ASA-Ⅲ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（4） ASA- 例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（5） ASA-Ⅴ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（四）手术并发症与患者安全指标解读按每 每年，统计每类手术并发症与 安全的监测指标，了 术并发症与患者安全的总体情况。 1． 住院 压疮发生率及严重程度 见表7-1。 -------护理部，信息部表7-1 住院 压疮发生率及严重程度序号指标名称 公式 1．1 入院前已有压疮（主要诊断中有I 10编码与名称）分子 入院前有一处或多处压疮的总例次（ ） 分母住院 总例数（ ） 1．1．1 有一级压疮分子 入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度） 分母住院 例数（ ） 1．1．2 有二级压疮分子 入院前有一处或多处二级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．3 有三级压疮分子 入院前有一处或多处三级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．4 有四级压疮分子 入院前有一处或多处四级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．5 自家庭入住时有压疮的 分子自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．6 自养老院入住时有压疮的患者分子自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．7 自其他医院转入时有压疮的 分子自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．8 自其他来源入住时有压疮的病人分子自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．2 住院期间发生压疮分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院 例数（ ）

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